オーダーメイド用漢方薬宅送依頼メールフォーム

サイト内検索：

オーダーメイド用漢方薬の宅送をご希望の方は必要事項をご入力のうえ、内容確認を押してお進みください。
またご質問・ご相談に関しても、お気軽にお問合せください。

＊印は必須項目ですので、必ずご入力ください。


お名前＊	例）銀座太郎
宅送先の住所＊	〒　　　例）１２３－４５６７例）東京都中央区銀座１－２－３　ABCマンション０００号室
電話番号＊	例）03-1234-5678 携帯可
メールアドレス＊	例）aaa@bbbccc.com ▼確認用に同じアドレスを入力して下さい。
宅送の希望日時	月日　　宅送希望時間帯：
漢方薬の種類＊	生薬　レトルトパック　生薬について　　レトルトパックについて
希望日数＊	日分の漢方薬　　　　　　 *オーダーメイドの漢方薬は１０日分（２０パック）以上からの処方になります。。
代金支払方法	*初めて漢方薬をご希望の方は代金引換が適用されます。
★オーダーメイドの漢方薬（煎じ薬、レトルトパック）を御希望の方は以下の質問にお答え下さい。
症状の程度については、１０段階の主観的な評価で相当する番号をクリックして下さい。

1.食欲	2.倦怠感（体のだるさ）	3.体力	4.体の冷え（冷え症の程度）	5.イライラ・不安感
1なし 2 3 4 5普通 6 7 8 9 10良好	1なし 2 3 4軽度 5 6 7中等度 8 9 10強い	1極度に低下 2 3 4 5普通 6 7 8 9 10十分あり	1なし 2 3 4軽度 5 6 7中等度 8 9 10強い	無し少し有り
6.睡眠	7.皮膚の状態	8.爪の色	9.舌の色	10.舌の苔
良好軽度の不眠強い不眠	普通カサカサすべすべ	ピンク紫暗い赤蒼白	ピンク紫暗い赤蒼白	無し少し多い (色) 白黄黒
11.口渇	12.尿の回数	13.便通	14.便の性状	15.疼痛
無し軽度強い	1日回程度	1日回程度	普通下痢軟便硬いコロコロ（乾燥便）	無し有り
疼痛で【有り】を選択した場合はその部位と程度をご記入下さい。【無し】を選択した場合は無記入で構いません。

16.その他に現在苦痛になっている症状などありましたらご記入下さい。


２．漢方薬服用後の症状（副作用など）：服用して下痢、腹部の張り、じんましん、など不快な症状などありましたらご記入下さい。

３．治療の状況など：最近の治療の状況や、服用中の薬や健康食品などについてご記入下さい。
４．その他質問・要望・連絡事項等がありましたらご記入下さい。
上記の内容でよろしければ【確認画面】をクリックして下さい。