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| お名前＊ |
例）銀座太郎 |
| フリガナ |
例）ギンザタロウ |
| 宅送先の住所＊ |
〒 例）１２３−４５６７
例）東京都中央区銀座１−２−３ ABCマンション０００号室 |
| 電話番号＊ |
例）03-1234-5678 携帯可
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| メールアドレス＊ |
例）aaa@bbbccc.com
▼確認用に同じアドレスを入力して下さい。
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| 宅送の希望日時 |
月
日 宅送希望時間帯： |
| 希望日数＊ |
日分の漢方薬（1日３パック）
*最低１０日分（1日３パック）以上でご注文下さい。
*代金の支払い方法は代金引換となります。
*代金の計算は【１パックのお値段630円×日数分×３＋代金引換手数料】となります。 |
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